COMUNE DI MANZIANA	
	CITTA' METROPOLITANA ROMA CAPITALE	

MARCA DA BOLLO DA € 16,00  

Al  Sig. Sindaco 
                                                                          del Comune di Manziana
                                                                          c/o Uff. POLIZIA LOCALE                                                  
                                                                          Via degli Scaloni 55 
                                                                          00066 MANZIANA        

ISTANZA PER CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO - PASSO CARRABILE.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________, nato/a __________________________________
il _________________________________ residente a ______________________________________________
in Via /Piazza ______________________________________ n. __________ tel. _____________________ altro recapito telefonico ___________________________________ cell. ____________________________________
e-mail _____________________________________________________________________________________
in qualità di: 

0

proprietario/comproprietario dell’autorimessa/spazio aperto/resede per il quale si richiede l'accesso;  

locatario/comodatario dell’autorimessa/spazio aperto/resede per il quale si richiede l'accesso, di proprietà di ______________________________ residente/sede in _______________________________ Via/Piazza ______________________________ n. _________ e di cui allega il nullaosta;

amministratore del Condominio con sede in __________________________________________ Via/Piazza ____________________________________________ n. ___________ C.F. condominio __________________________________;

legale rapp.te della Società/Ditta ________________________________________________ con sede in ______________________________________ Via/Piazza ____________________________________
n. ____________ P.Iva_____________________________________________;

titolare di attività produttive o commerciale ______________________________________________ con sede in _____________________________________ Via/Piazza ________________________________
n. ___________ P.Iva____________________________________________;

altro (specificare) ______________________________________________ con sede in _____________________________________ Via/Piazza ________________________________
n. ___________ P.Iva/Codice Fiscale ____________________________________________;

C H I E D E
la concessione per l’occupazione di suolo pubblico per un passo carrabile sito in Arezzo, Via/Piazza _________________________________________________________ n. _____________ della larghezza di ml. _____________________ ed il rilascio del relativo cartello di indicazione di passo carrabile numerato e datato.
Consapevole delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base della presente domanda, come previsto dall’art. 75 del suddetto decreto, a tal fine,
D I C H I A R A
- che l’autorimessa/spazio aperto/resede a cui si accede con il passo carrabile indicato nella presente domanda è permanentemente e continuativamente destinato a ricovero o transito di veicoli e che, in caso di cambiamenti nella destinazione d’uso, questi saranno tempestivamente comunicati;
- che il varco è distante almeno 12 metri dalle intersezioni e, in ogni caso, deve essere visibile da una distanza pari allo spazio di frenata risultante dalla velocità massima consentita nella strada medesima;
- che la larghezza dell’accesso carrabile consente l’ingresso/uscita dei veicoli senza apportare modifiche alla
geometria stradale esistente e che non occorre istituire ulteriori divieti di sosta oltre quello relativo al solo passo
carrabile;
- che l’elemento di chiusura dell’accesso è arretrato di almeno ml. 4,00 dal margine della carreggiata, ovvero che è dotato di apertura/chiusura automatica con comando a distanza e segnalazione luminosa per l’impossibilità di effettuare l’arretramento, ovvero che l’accesso è privo di elemento di chiusura dell’area;
- che l’accesso per il quale si richiede la concessione di passo carrabile è stato realizzato o sarà realizzato in base ai seguenti titoli abilitativi: licenza edilizia/concessione edilizia/permesso di costruire/autorizzazione edilizia/ D.I.A./S.C.I.A./condono, od in assenza dichiararne il motivo:
Dichiarazione del titolo abilitativo (tipo, numero e data rilascio) ____________________________________
_________________________________________________________________________________________

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto del codice per la protezione dei dati personali, di cui al DLgs 196/03 e s.m.i.. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 DLgs 196/03.

ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA
- fotografia del luogo oggetto della richiesta (circoscritta all'ingresso carrabile e comprensiva di marciapiede e viabilità);
- nulla osta del proprietario, nel caso di richiesta da parte dell’affittuario o del comodatario.

Manziana  _________________                                                                Il/la richiedente
      
                                                                                                         ____________________________

                                                                                                          I  cointestatari
                                                                                                       
                                                                                                               ____________________________

da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato alla ricezione, o da inviare unitamente a copia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità. Anche nel caso in cui la domanda venga presentata direttamente da altra persona, la stessa dovrà allegare all’istanza una fotocopia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità.
 
Firma Operatore

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OBBLIGHI DERIVANTI DALLA CONCESSIONE
Il richiedente dichiara di essere pienamente consapevole degli obblighi derivanti dalla concessione di cui alla presente istanza, ovvero:
1)	la concessione determina l'attuarsi delle condizioni oggettive per l'occupazione di suolo pubblico e, di conseguenza, promuove l'instaurazione di un rapporto tributario fra Concessionario e Amministrazione Comunale agli effetti della canone di occupazione di spazi e aree pubbliche (COSAP) come previsto dal D.Lgs 507/93. Il Concessionario si obbliga a rispettare tutte le condizioni in materia, contenute nel citato D.Lgs 507/93, nel vigente Regolamento comunale per l’applicazione della COSAP, nonché nell’art. 22 del D.Lgs 285/92;
2)	nei confronti dei trasgressori delle suddette norme, saranno applicate le sanzioni ivi previste, salvo che il fatto non costituisca reato;
3)	in relazione alla concessione sussiste l’obbligo di comunicare qualsiasi variazione di domicilio, residenza o subentro di altra utenza alla Amministrazione Comunale 
4)	essere a conoscenza ed accettare che:
•	 la concessione del diritto di occupare spazi ed aree pubbliche verrà accordata dall'Amministrazione Comunale senza pregiudizio dei diritti di terzi, verso i quali il concessionario dovrà rispondere;
•	la concessione sarà sottoposta a tutte le norme e condizioni di cui al D.Lgs 285/92 e relativo regolamento di attuazione D.P.R. 495/92, nonché alle prescrizioni previste dalle leggi sui lavori pubblici;
•	la concessione di suolo pubblico è personale e non può essere ceduta a terzi;
•	per motivi di pubblico interesse, l’Amministrazione Comunale si riserva la più ampia facoltà di revocare la concessione rilasciata, di modificarla o di aggiungere nuove condizioni, a suo giudizio insindacabile e senza che il Concessionario possa avanzare pretese di compenso o indennizzi di sorta;
5)	identificare il passo carrabile concesso esclusivamente a mezzo dell'apposito segnale omologato dal Ministero dei Lavori Pubblici (art. 22 comma 3 del D.L. 285/92 ed art.120 comma 3 lettera E, del D.P.R. 495/92), consegnato dal competente ufficio comunale e mantenere il cartello segnaletico del passo carrabile in perfetta efficienza ed adeguatamente posizionato;
6)	qualora l'accesso al passo carrabile comporti l'attraversamento del marciapiede, effettuare a propria cura e spese i lavori necessari all’abbassamento dello stesso; 
7)	nella realizzazione dei suddetti lavori, ad adottare i necessari accorgimenti atti ad evitare danni ai servizi pubblici interessanti il sottosuolo (cavi elettrici, telefonici, condutture idriche e gas-metano ecc.), concordando con gli Enti preposti le modalità di esecuzione;
8)	effettuare, a propria cura e spese, le riparazione di eventuali danni causati alla strada e sue adiacenze e pertinenze, derivanti dall'esecuzione di lavori (o manutenzione degli stessi) previsti in ragione della concessione richiesta;
9)	comunicare tempestivamente eventuali cambiamenti nella destinazione d’uso dello spazio a cui si accede con il passo carrabile concesso e che tale cambio d’uso comporta la revoca della concessione di suolo pubblico e la riconsegna del cartello del passo carrabile stesso, nonché il ripristino dello stato dei luoghi;
10)	eseguire, a propria cura e spese, tutti i lavori necessari per porre in pristino, al termine della concessione o della notifica di revoca, il bene occupato.
Preso atto di quanto sopra, appone la propria firma 
                                                                                                             
     Il/la richiedente
      
                                                                                                         ____________________________

                                                                                                          I  cointestatari
                                                                                                       
                                                                                                               ____________________________

da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato alla ricezione, o da inviare unitamente a copia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità. Anche nel caso in cui la domanda venga presentata direttamente da altra persona, la stessa dovrà allegare all’istanza una fotocopia di un documento di identità del richiedente, in corso di validità.
 
Firma Operatore

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